Diagnoza w psychoterapii psychodynamicznej to proces obejmujący zwykle od 2 do kilku konsultacji, podczas których terapeuta poznaje trudności pacjenta, jego historię oraz sposób funkcjonowania psychicznego. Na tej podstawie proponowana jest forma leczenia.
Na czym polega diagnoza w psychoterapii psychodynamicznej?
Osoby poszukujące pomocy u psychoterapeuty często zmagają się z objawami powodującymi dyskomfort lub cierpienie psychiczne, trudnościami w realizacji życiowych aspiracji czy kłopotami w interakcjach z innymi osobami. Psychoterapeuta, chcąc przedstawić pacjentowi wskazania do właściwego dla jego problemu postępowania, przeprowadza diagnozę. Kompleksowa ocena stanu pacjenta służy m.in. pozyskaniu wstępnej wiedzy na temat historii objawów oraz kontekstów, w jakich występują zaburzenia funkcjonowania. Celem diagnozy jest zaproponowanie pacjentowi najlepszej formy oddziaływania, co musi być poprzedzone rozpoznaniem jego trudności, oczekiwań i motywacji.
Wywiad kliniczny i ocena funkcjonowania
Standardy pracy europejskich psychoterapeutów ustanowione przez Europejskie Stowarzyszenie Psychoterapii określają zalecenia w zakresie diagnozy klinicznej w postaci korzystania z narzędzi oceny klinicznej oraz przeprowadzenia rozmowy w celu zidentyfikowania, jakie pacjent ma trudności emocjonalne związane ze zdrowiem psychicznym (chorobami psychicznymi, zaburzeniami) oraz problemy społeczne, relacyjne, somatyczne. Psychoterapeuta odnotowuje istotne wydarzenia z przeszłości pacjenta, wcześniejsze problemy psychiczne, okresy nasilonego stresu, doświadczenia związane z pomocą psychoterapeutyczną.
Ocena obszarów ryzyka
Szczególnie ważne dla rozpoznania sytuacji pacjenta i wdrożenia stosownych działań jest zwrócenie uwagi na obszary potencjalnego ryzyka:
- myśli i próby samobójcze,
- samookaleczenia,
- agresywne zachowania wobec innych,
- nadużywanie substancji psychoaktywnych.
Sposób, w jaki psychoterapeuta diagnozuje pacjenta może różnić się ilością przeznaczonych na ten cel konsultacji oraz narzędziami diagnostycznymi, jakie dany specjalista preferuje. Na pierwszym spotkaniu odbywa się konsultacja. Po wstępnym rozpoznaniu zasadności wdrożenia psychoterapii, za zgodą pacjenta w ciągu kilku kolejnych spotkań realizowany jest mniej lub bardziej sformalizowany wywiad kliniczny w ramach badania struktury osobowości.
Podejście kategorialne (DSM, ICD)
Diagnoza osobowości może wykorzystywać kategorialne ujęcie zaburzeń osobowości czyli koncentrować się na opisie symptomów zaburzonego zachowania jak ma to miejsce w systemach klasyfikacji medycznych takich jak DSM oraz ICD. Modele kategorialne są powszechnie stosowane, ponieważ mają zalety praktyczne, posiadają jednak również ograniczenia m.in. w postaci upraszczania specyficznych właściwości osobowościowych typowych dla danego pacjenta. Diagnoza kategorialna może stanowić dla pacjenta pewnego rodzaju ulgę, wynikającą z osadzenia jego problemów w kontekście wiedzy psychologicznej i sposobów na ich zredukowanie. Istnieje jednak ryzyko opisu problemów psychicznych w kategoriach medycznych, a co za tym idzie dystansowania się pacjenta od własnych stanów psychicznych i niebrania za nie odpowiedzialności.
Podejście wymiarowe (ICD-11, DSM-5)
Zyskujące na znaczeniu w ostatnich latach podejście wymiarowe do diagnozowania osobowości (Alternatywny Model Zaburzeń Osobowości z sekcji III DSM-5 oraz Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób, rewizja ICD-11) opisuje strukturę osobowości, inaczej mówiąc konceptualizuje osobowość w ramach tzw. organizacji osobowości. Termin struktura psychiczna służy opisowi sposobu, w jaki zorganizowane jest psychiczne funkcjonowanie danej jednostki. Nazywamy tak powtarzającą się skłonność osoby do specyficznego dla niej doświadczania i dającego się przewidzieć zachowania np. tendencję do określonego radzenia sobie ze stresem. Indywidualna osobowość jest zorganizowana w strukturę, która tworzy się pod wpływem m.in. czynników genetycznych, biochemicznych, rodzinnych, czy psychospołecznych. Diagnoza strukturalna organizacji osobowości (model wymiarowy) pogłębia ocenę opartą na cechach osobowości i przypisywanie pacjentowi danego typu zaburzenia (model kategorialny), pozwalając opisać m.in. stopień nasilenia zaburzenia oraz ustalić plan dotyczący leczenia. Osiągnięcie zmian
w strukturze osobowości jest jednym z głównych celów psychoterapii psychodynamicznej, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami osobowości.
W podejściu wymiarowym do diagnozy osobowości wstępne badanie obejmuje ocenę organizacji osobowości, obszarów dysfunkcji, współwystępujących zaburzeń.
Czy diagnoza jest jednorazowa?
Należy pamiętać, że diagnoza psychodynamiczna odwołująca się do struktury osobowości i jej funkcjonowania jest procesem ciągłym.
Przed rozpoczęciem terapii wspólnie z pacjentem ustalany jest kontrakt ustanawiający ramy leczenia. Zabezpiecza on warunki procesu leczenia, ograniczając lub eliminując destrukcyjne odreagowania, wycofywanie się z trudnych interakcji, nieporuszanie niewygodnych tematów czyli słabe zaangażowanie w cele terapii. Działania zakłócające mogą przyjmować postać np. autoagresji poprzez szkodzenie swojemu zdrowiu i bezpieczeństwu lub unikania w postaci ograniczania interakcji społecznych, niepracowania, opuszczania sesji terapeutycznych.
Najczęstsze pytania (FAQ)
Czy diagnoza jest obowiązkowa?
Diagnoza jest standardowym elementem rozpoczęcia psychoterapii i pomaga dobrać odpowiednią formę leczenia.
Czy psychoterapeuta zawsze stawia diagnozę?
Nie zawsze w sensie medycznej etykiety – często jest to opis sposobu funkcjonowania psychicznego.
Czy diagnoza może się zmienić?
Tak, diagnoza psychodynamiczna jest procesem i może być pogłębiana w trakcie terapii.
Czy diagnoza oznacza “zaburzenie”?
Nie zawsze – może dotyczyć również trudności adaptacyjnych i sposobu radzenia sobie z emocjami.
Tekst opracowała Katarzyna Badura na podstawie:
- Caligor, E., Kernberg, O. F., Clarkin, J. F., Yeomans, F. E. (2021). Psychoterapia psychodynamiczna patologii osobowości. Leczenie self i funkcjonowania interpersonalnego. American Psychiatric Association Publishing, Krakowskie Centrum Psychodynamiczne.
- European Association for Psychotherapy – EAP (2012). The professional competencies of a European psychotherapist: The core competencies. Exploration (assessment, diagnosis and conceptualization).
- Hörz-Sagstetter, S., Ohse, L., & Kampe, L. (2021). Three dimensional approaches to personality disorders: A review on personality functioning, personality structure, and personality organization. Current Psychiatry Reports, 23(7).
- McWilliams, N., Shedler, J. (2019). Zespoły osobowości. W: V. Lingiardi, N. McWilliams (red.). PDM-2 Podręcznik diagnozy psychodynamicznej (t. 1, s. 45-122). Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
- McWilliams, N. (2021). Diagnoza psychoanalityczna. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.
- Mizerska, R., Pinkowska-Zielińska, H., Jankiewicz, A., Modrzyńska, D., Kostrzewski, M., Wojtysiak, S. (2018). Vademecum Psychoterapii. Oficyna Ingenium.
- Radcliffe, J., Yeomans, F. (2019). Transference-focused psychotherapy for patients with personality disorders overview and case example with a focus on the use of contracting. British Journal of Psychotherapy, 35(1), 4–23.
