Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD – Attention Deficit Hyperactivity Disorder) to zaburzenie neurorozwojowe, które charakteryzuje się trudnościami w skupieniu się/koncentracji uwagi, nadmierną ruchliwością oraz impulsywnością. Symptomy ADHD rozwijają się w dzieciństwie, występują również u dorosłych. Mogą one mieć różne nasilenie i stosownie do tego – niekorzystny wpływ na funkcjonowanie pacjenta w różnych obszarach życia (np. edukacja, praca, relacje międzyludzkie i intymne, wypełnianie codziennych obowiązków). Wynikające z tego dysfunkcje i niepowodzenia często niekorzystnie wpływają na poczucie wartości osoby borykającej się z ADHD, a nierzadko wywołują dalsze komplikacje psychiatryczne (np. zaburzenia lękowe, depresja, nadużywanie substancji psychoaktywnych). A równocześnie często to są osoby inteligentne, energiczne i kreatywne, które wnoszą lub mogą wnosić dużo pozytywnej energii do swojego środowiska.
Czasy kiedy trzeba było udowadniać, że „ADHD istnieje” już na szczęście mijają – obecny stan wiedzy w tym zakresie jest niezwykły: dysponujemy mnóstwem wyników wiarygodnych i prawidłowo zaprojektowanych badań potwierdzających wiarygodność konceptu ADHD i przydatność/bezpieczeństwo farmakoterapii. Są to badania neuroobrazowe, neuropsychologiczne (wnioski: mózgi osób z ADHD różnią się od pozostałej populacji) oraz kliniczne, obserwacyjne, populacyjne (wnioski: ADHD można skutecznie leczyć i jest to korzystne z punktu widzenia danej osoby jak i całego społeczeństwa). Wyniki tych badań i związanych z nimi kalkulacji ekonomicznych są na tyle korzystne i mocne, że skłoniły wiele rządów europejskich do refundowania leków stosowanych w terapii ADHD (w Polsce refundacja przysługuje pacjentom do 18 rż.)
Jak częste jest ADHD i czy objawy tego zaburzenia z czasem mijają?
Z wielu badań niezmiennie wynika, że ADHD występuje u około 5-10% dzieci i młodzieży, oraz u około 3-5% dorosłych (wyniki replikowalne niezależnie od kontynentu i finansowania badania). Jest to zatem często występujące zaburzenie. U dzieci nasilenie objawów ADHD może się zmniejszać wraz z dorastaniem, kiedy młodzi ludzie – pod wpływem wychowania i wymagań społecznych – zaczynają wykształcać zdolności kontrolowania swojego zachowania i emocji (głównie chodzi tu o objawy nadruchliwości i impulsywności). Jednak u niektórych osób (około 2/3), objawy ADHD utrzymują się w wieku dorosłym – mogą one wówczas stawać się nawet bardziej kłopotliwe i dysfunkcjonalne, gdyż na pierwszym planie ujawniają się wówczas objawy deficytu uwagi (koncentracji) i dezorganizacja funkcjonowania. W dzieciństwie problemy te mogły być niezauważalne z powodu relatywnie niskich wymagań, np. w zakresie organizacji swojego życia (ze wsparciem rodziców/opiekunów) i nauki oraz z powodu wysokiego/wystarczającego ilorazu inteligencji. W późniejszym okresie wymagania jednak zdecydowanie rosną (studia, praca, konieczność organizowania życia, obowiązki rodzinne) i wcześniejsze sposoby kompensacji przestają być wystarczające. Człowiek też zaczyna samodzielne życie i tym samym traci wsparcie rodziców np. w zakresie organizacji aktywności i pamiętania o zadaniach. Wówczas często rozwijają się liczne problemy.
Jakie trudności mają osoby dorosłe z ADHD?
Dorośli z ADHD mogą doświadczać różnych trudności w codziennym życiu, które wpływają na ich funkcjonowanie w pracy, szkole, życiu rodzinno-społecznym i ogólnie – na jakość życia oraz poczucie własnej wartości. Wśród tych problemów należy wymienić m.in.:
- trudności z koncentracją uwagi, co może prowadzić do problemów w wykonywaniu zadań, np. w pracy, nauce, czy w prowadzeniu domu; złożone zadania przerastają możliwości skupienia danej osoby, która je odracza, przerywa, zmienia (wykonując kilka równocześnie) i często ich nie kończy (lub kończy pod presją „deadline’u” – czyli lęku);
- dorośli z ADHD mogą odczuwać stały wewnętrzny niepokój, mają skłonność do nieustannej aktywności i bycia w ruchu (nawet jeśli wówczas jest to „drobna nadruchliwość – często skrywana przed otoczeniem). Te osoby nie są w stanie się odprężyć, odpocząć (wtórnie może się rozwijać stan przewlekłego zmęczenia). Czasami wewnętrzny niepokój bywa mylony z lękiem lub ten lęk nasila;
- osoby te mogą działać impulsywnie i bez zastanowienia, co może prowadzić do podejmowania ryzykownych decyzji, niepotrzebnych wydatków, kłopotów z zachowaniem granic, łamania kodeksu drogowego, a także problemów w relacjach z innymi ludźmi;
- trudności w organizacji i planowaniu swojego czasu i zadań, co może prowadzić do spóźniania się, odkładania zadań „na później”, zaniedbywania zadań, nie wykonywania ich na czas, powstawania zaległości, braku wydajności. Osoby z ADHD często nie są w stanie prawidłowo szacować czasu potrzebnego na wykonanie zadania, a dodatkowo impulsywnie zgadzając się na kolejne zadania – mogą dochodzić do poważnego przytłoczenia zaległościami i brakiem czasu;
- Skłonność do popełniania drobnych błędów z nieuwagi (lub kompensacyjnie – wielokrotne sprawdzenia czy w zadaniu nie ma błędów – czasami mylone z zaburzeniem obsesyjno-kompulsywnym), gubienia i zapominania przedmiotów. Funkcjonowanie z takimi trudnościami jest bardzo męczące, a wykonywania zadań – znacznie dłuższe;
- trudności w regulowaniu swoich emocji z impulsywnością i wahaniami nastroju, co może prowadzić do problemów w relacjach, problemów w pracy, a także do problemów zdrowotnych, takich jak nadmierne spożycie alkoholu i innych substancji. Chwiejność nastroju nie została uwzględniona w kryteriach diagnostycznych ADHD, ze względy na swój nieswoisty charakter – jednak jest to częsta trudność u omawianych osób (czasami prowadząca do błędnego rozpoznania zaburzenia osobowości o typie chwiejnym emocjonalne „borderline”);
- trudności w nawiązywaniu i utrzymywaniu relacji z innymi ludźmi (np. z powodu impulsywności, trudności w komunikowaniu się, dezorganizacji, zapominania oddzwonienia lub odpisania, poszukiwania ekscytacji, szybkiego „nudzenia się”), co może prowadzić do niestabilnych związków, braku wsparcia, samotności i izolacji społecznej;
- trudności w skupieniu się podczas rozmowy (partnerskiej, towarzyskiej lub zawodowej), ze skłonnością do zamyślania się, przerywania, gubienia/zmieniania wątku rozmowy. To z kolei może prowadzić do konfliktów/napięć w związku; do bycia postrzeganym jako arogancki, niekulturalny oraz do problemów w pracy;
- poszukiwanie ekscytacji i szybkie „nudzenia się” może powodować nie tylko trudności w relacjach. Często potrzeba ta prowadzi osobę z ADHD do uprawiania ryzykownych/ekstremalnych sportów (z potencjalnymi urazami/kontuzjami), do ryzykownej jazdy samochodem, utraty kontroli nad „imprezowaniem” i używania substancji psychoaktywnych. Ale też może to negatywnie wpływać na wykonywanie zadań, które (nawet jeśli początkowo były ekscytujące) szybko stają się nudne i pojawia się potrzeba by „znaleźć coś nowego”.
Te i inne symptomy „dorosłego ADHD” i ich niekorzystne konsekwencje mogą znacząco pogarszać jakość życia, zwiększać ilość niepowodzeń, obniżać poczucie własnej wartości, wiązać się często z niższym poziomem wykształcenia (w stosunku do potencjału intelektualnego osoby), powodować szereg trudności w obszarze zawodowym oraz w funkcjonowaniu w innych rolach społecznych. Dorośli z ADHD często pracują poniżej swoich możliwości, mają trudności z dbaniem o racjonalne odżywianie się i zdrowie (wtórnie – częściej chorują), częściej korzystają ze zwolnień lekarskich, częściej doznają urazów i doświadczają szereg innych dysfunkcji (które się utrzymują mimo częstych i usilnych starań by je opanować), doznają również licznych powikłań w zakresie zdrowia psychicznego. W związku z tym wskazane jest wykrywanie i diagnozowanie tych objawów i towarzyszących im problemów, tak aby możliwe było wdrożenie adekwatnego (i często skutecznego) leczenia.
Na czym polega leczenie dorosłych z ADHD?
Leczenie ADHD u dorosłych zazwyczaj jest prowadzone przez lekarza psychiatrę, ponieważ wymaga dokładnej diagnostyki i monitorowania stanu psychicznego pacjenta. Lekarz psychiatra może przepisać odpowiednie leki i dostosować dawkowanie w zależności od indywidualnych potrzeb pacjenta. Farmakoterapia dorosłych osób z ADHD obejmuje przede wszystkim stosowanie leków psychostymulujących i atomoksetyny. Dodatkowe formy leczenia to psychoterapia (np. terapia poznawczo-behawioralna, terapia psychodynamiczna, terapia dialektyczno-behawioralna i inne) i coaching.
Leki psychostymulujące
Leki psychostymulujące (metylofenidat, pochodne/sole amfetaminy) według większości ekspertów i autorów wytycznych światowych towarzystw psychiatrycznych są u dorosłych z ADHD leczeniem pierwszego wyboru (co wynika z wieloletnich i wiarygodnych badań klinicznych). Mechanizm działania tych substancji nie jest do końca poznany, ale wiadomo, zwiększają one aktywność dopaminy i noradrenaliny w mózgu (głównie w korze przedczołowej). Neuroprzekaźniki te są zaangażowane w regulację kontroli impulsów i emocji, motywacji, koncentracji/uwagi, a ich niedobory są wiązane z objawami ADHD. Stosowanie metylofenidatu może pomóc w poprawie funkcjonowania tych obszarów mózgu u osób z ADHD, co prowadzi do zmniejszenia nasilenie objawów tego zespołu (poprawa w zakresie koncentracji uwagi, redukcja nasilenia nadpobudliwości i impulsywności).
W Polsce dostępny jest prawie wyłącznie metylofenidat (Concerta, Medikinet), w szczególnie uzasadnionych przypadkach możliwy jest import docelowy (za zgodą Ministerstwa Zdrowia) lisdeksamfetaminy (Elvanse). Ten ostatni lek można też kupić w wielu krajach Europy. Wystawiona w Polsce recepta na któryś z powyższych leków niestety nie ma transgranicznego charakteru.
Leki psychostymulujące u większości osób leczonych z powodu ADHD zapewniają poprawę (czasami bardzo dobrą), ich przyjmowanie zwykle jest bezpieczne (ewentualne działania niepożądane są rzadkie, łagodne i często przemijające). W przypadku wystąpienia bardziej kłopotliwych skutków ubocznych farmakoterapii, lekarz psychiatra najczęściej dysponuje skutecznymi środkami zaradczymi.
Wbrew utrzymującym się mitom, podczas przyjmowania leków psychostymulujących zgodnie z zaleceniami lekarza, ryzyko uzależnienia jest bardzo niewielkie.
Atomoksetyna
Leki niestymulujące (atomoksetyna) są również skuteczną i zwykle bezpieczną opcją leczenia dorosłych z ADHD. Jest ona stosowana w drugiej kolejności (gdy np. leczenie metylofenidatem nie przyniesie satysfakcjonującej poprawy i/lub w przypadku wystąpienia uciążliwych działań niepożądanych). Ale u osób nadużywających substancji psychoaktywnych lub uzależnionych lek ten jest postępowaniem pierwszego wyboru. Mechanizm działania atomoksetyny polega na hamowaniu wychwytu zwrotnego noradrenaliny w mózgu (czyli neuroprzekaźnika zaangażowanego w regulację uwagi, koncentracji, motywacji, a także w kontroli impulsów i emocji). W odróżnieniu od leków psychostymulujących atomoksetyna nie wpływa bezpośrednio na poziom dopaminy w mózgu. Lek ten bywa korzystny u osób z ADHD i zaburzeniami lękowymi.
Inne możliwości farmakoterapii ADHD u dorosłych
W Polskich warunkach lekiem trzeciego wyboru w farmakoterapii dorosłych z ADHD jest bupropion (lek przeciwdepresyjny, który działa poprzez zwiększenie stężenia noradrenaliny i dopaminy w mózgu). Lek ten może być zastosowany np. gdy leki stymulujące i atomoksetyna nie były skuteczne lub były źle tolerowane, może być szczególnie korzystny u osób ze współwystępująca depresją.
Podobnie jak w przypadku innych leków stosowanych w leczeniu ADHD (i w ogóle – w medycynie), bupropion również może wywoływać skutki uboczne (np. bezsenność, suchość w ustach, bóle głowy). Dlatego też, przed rozpoczęciem stosowania bupropionu, należy skonsultować się z lekarzem i dokładnie omówić korzyści i ryzyka stosowania tego leku.
W wybranych przypadkach możliwe jest łączenie powyższych leków, tak by optymalizować korzystne efekty. Wówczas trzeba uważnie obserwować występowanie ewentualnych działań niepożądanych i odpowiednio na nie reagować.
W farmakoterapii dorosłych z ADHD stosuje się również inne leki, czasami w celu leczenia zaburzeń współistniejących (np. zaburzenia lękowe, depresja, bezsenność). Ostatecznie dobór farmakoterapii zależy od obrazu klinicznego ADHD u danej osoby, indywidualnych potrzeb pacjenta i decyzji/doświadczenia psychofarmakologa. Leczenie powinno być monitorowane przez doświadczonego lekarza psychiatrę, aby wiarygodnie oceniać jego skuteczność i bezpieczeństwo oraz wprowadzać ewentualne konieczne modyfikacje. Ważne jest, aby pacjent regularnie spotykał się z lekarzem psychiatrą, by wspólnie omawiać postępy w leczeniu i dostosowywać dawkowanie leków i ich rodzaje, jeśli to konieczne. Lekarz psychiatra ma odpowiednie wykształcenie i doświadczenie, aby przeprowadzić kompleksową diagnozę ADHD u dorosłych i pomóc w wyborze odpowiedniego leczenia.
Psychoterapia u dorosłych z ADHD
Pacjentom z omawianej grupy czasami warto też proponować (w zależności od ich potrzeb i rodzaju trudności) różne formy oddziaływań psychologicznych, np. psychoterapię poznawczo-behawioralną (szczególnie przydatną w przypadku współwystępowania zaburzeń lękowych i/lub depresji, bazsenności), psychodynamiczną (np. gdy współwystępują trudności osobowościowe i/lub relacyjne), terapię dialektyczno-behawioralną (współwystępowanie ADHD i zaburzenia osobowości o typie chwiejnym emocjonalnie, „borderline”) czy coaching (np. w sytuacji gdy pacjent ma szczególne trudności z organizacją, motywacją i priorytetyzowaniem zadań).
Podsumowanie
Dorosłe osoby z ADHD mogą doświadczać wielu trudności i niepowodzeń, co niekorzystnie wpływa na ich codzienne funkcjonowanie w różnych obszarach, na poczucie własnej wartości oraz na jakość życia. Wdrażane (czasami przez wiele lat) metody radzenia sobie z dysfunkcjami, czasami okazują się niewystarczające. Dorośli z ADHD w przypadku braku właściwej diagnozy i leczenia są zagrożeni szeregiem powikłań w zakresie zdrowia psychicznego i ogólnomedycznego. Często są to osoby wielokrotnie (i zwykle nieskutecznie) leczone z powodu błędnie rozpoznanych lub współwystępujących innych zaburzeń psychicznych (np. zaburzenia lękowe, afektywne).
Postawienie właściwego rozpoznania ADHD daje szansę na zrozumienie swoich wieloletnich problemów, frustracji i niepowodzeń – często przynosi ulgę, ale też żal („dlaczego dopiero teraz?”). Wówczas przychodzi pora na pozytywne przeformułowanie obrazu samego, co zwykle jest ułatwiane dzięki korzystnym efektom farmakoterapii. W trakcie procesu terapii można dodatkowo wypracowywać skuteczniejsze sposoby radzenia sobie z trudnościami, pojawiają się szanse na poprawę relacji partnerskich/rodzinnych/społecznych. Wreszcie można pełniej i bardziej satysfakcjonująco uczestniczyć w życiu, pozytywnie wykorzystując swoją energię i kreatywność.
