Centrum Dobrej Terapii

Specjalistyczny ośrodek pomocy psychologicznej, psychoterapeutycznej i psychiatrycznej.

Bezsenność – rozpoznanie i leczenie

Bezsenność to stan, w którym występują trudności zarówno w zakresie zasypiania, jak i utrzymania snu lub wczesne budzenie się. Zaburzenia to negatywnie wpływa na funkcjonowanie w ciągu dnia, dlatego jego objawy dotykają pacjenta przez „24 godziny na dobę”.

Początek bezsenności wiąże się zazwyczaj z konkretnym problemem, na przykład ze stresującym wydarzeniem (np. utrata pracy lub kryzys małżeński) albo z czynnikiem, który zmienia przyzwyczajenia związane ze snem (np. narodziny dziecka lub praca zmianowa). U niektórych osób taka ostra postać bezsenności przechodzi w stan przewlekły. Czynniki, które mogą wpływać na utrzymywanie się bezsenności to niepokój o sen, nieprawidłowe nawyki związane ze snem oraz istnienie podatności na zaburzenia w zakresie regulacji snu. Znaczenie może też mieć utrzymywanie się działania stresora, który wywołał bezsenność. Czasami bezsenność może być skutkiem obecności innych zaburzeń psychicznych (zwłaszcza zaburzeń lękowych i depresyjnych) lub też może z nimi współwystępować ora chorób somatycznych (np. nowotwory złośliwe, zapalenie stawów). Szacuje się, że niemal połowa przypadków bezsenności wiąże się z zaburzeniami psychicznymi.

Eksperci nie są zgodnie co do długości czasu trwania bezsenności, po upływie którego należy interweniować. Uważa się jednak, że podjęcie leczenia jest wskazane, gdy bezsenność staje się przyczyną znacznego cierpienia i/lub upośledza funkcjonowanie.

Rozpoznanie

Bezsenność (podobnie jak ból) jest dolegliwością subiektywną, a w jej rozpoznaniu kluczowe znaczenie ma badanie kliniczne. Polega ono na zebraniu wywiadu od chorego (oraz optymalnie od jego bliskich) dotyczącego jego snu, a także na zapoznaniu się z zapisami w dzienniczku snu. Dzienniczek snu powinien być jednym z podstawowych elementów diagnostyki i monitorowania wyników leczenia. 

Nie zawsze udaje się wykryć przyczyny bezsenności, jednak nie jest to konieczne do ustalenia rozpoznania. W niektórych przypadkach można jednak zdiagnozować etiologię i wdrożyć skuteczne leczenie przyczynowe.

Zgodnie z kryteriami diagnostycznymi International Classification of Sleep Disorders i Research Diagnostic Criteria for Insomnia bezsenność można rozpoznać gdy występują:

– trudności z zaśnięciem i/lub utrzymaniem ciągłości snu,

– zbyt wczesne budzenie się,

– a sen nie zapewnia wypoczynku.

Objawy te powinny występować mimo odpowiednich możliwości i okoliczności sprzyjających zaśnięciu. Ponadto powinien być obecny co najmniej jeden z przejawów zaburzeń  funkcjonowania w ciągu dnia:

1. zmęczenie lub ogólne złe samopoczucie,

2. zaburzenia uwagi, koncentracji lub pamięci,

3. zaburzenia funkcjonowania społecznego lub zawodowego albo słabe wyniki w nauce,

4. zaburzenia nastroju lub drażliwość,

5. senność w ciągu dnia,

6. zmniejszenie motywacji, energii lub inicjatywy,

7. skłonność do popełniania błędów lub wypadków w pracy albo podczas prowadzenia samochodu,

8. napięcie emocjonalne, bóle głowy lub objawy ze strony przewodu pokarmowego w wyniku braku snu,

9. obawy i zamartwianie się kwestiami związanymi ze snem.

Kryteria diagnostyczne bezsenności według ICD-10 (Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10) obejmują:

– trudności z zaśnięciem i/lub utrzymaniem snu lub sen nieprzynoszący wypoczynku,

– występowanie objawów przynajmniej 3 razy w tygodniu i przez okres dłuższy niż miesiąc,

– objawy powodują znaczne cierpienie i/lub niekorzystnie wpływają na funkcjonowanie w życiu codziennym.

Kryteria diagnostyczne bezsenności według DSM-IV (klasyfikacja zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego) obejmują:

– obecność skarg na: trudności z zaśnięciem, problemy z utrzymaniem snu lub sen nieprzynoszący wypoczynku,

– objawy trwają przez co najmniej miesiąc

– powodują istotne klinicznie cierpienie lub trudności w funkcjonowaniu społecznym, zawodowym albo w innych ważnych dziedzinach życia.

Konieczne jest wykluczenie innych zaburzeń snu jako pierwotnego rozpoznania. Należy tu wymienić:

– zespół obturacyjnego bezdechu sennego (nasilone chrapanie, zaburzenia oddychania w czasie snu),

–      zespół okresowych ruchów kończyn dolnych w czasie snu i zespół niespokojnych nóg (poczucie drżenia lub napięcia i niepokoju w nogach z przymusem poruszania nimi, wybudzenia z powodu zrywających ruchów nóg),

–      narkolepsja (nagle i niespodziewanie epizody zasypiania w ciągu dnia, nagłe upadki lub nagłe, bardzo silne osłabienie mięśni wywoływane przez emocje, na przykład śmiech),

–      zaburzenia rytmu okołodobowego snu (sen sam w sobie jest prawidłowy, ale w sposób regularny występuje w „nieodpowiednich porach”),

–      parasomnie (w czasie snu zdarzają się odbiegające od normy zachowania, które budzą niepokój pacjenta/bliskich lub są zagrażające).

Konieczne jest równie wykluczenie mogących leżeć u podłoża bezsenności zaburzeń somatycznych (np. ból, choroby serca lub płuc), neurologicznych (np. choroba Parkinsona lub choroby naczyniowe mózgu) lub psychiatrycznych (np. depresja, zaburzenia lękowe lub nadużywanie substancji psychoaktywnych).

Czasami konieczne może być skierowanie chorego do specjalistycznego ośrodka medycyny snu w celu wykluczenia/potwierdzenia zaburzeń rytmu okołodobowego (aktygrafia), innych pierwotnych zaburzeń snu, w tym parasomnii (polisomnografia) oraz jeśli dotychczasowe leczenie zakończyło się niepowodzeniem.

Leczenie

Podstawowym postępowaniem powinny być oddziaływania niefarmakologiczne, które dają szansę na eliminację czynników podtrzymujących bezsenność, a zgodnie z wynikami badań ich skuteczność jest porównywalna  rezultatami farmakoterapii. Znaczenie tej ostatniej, wbrew powszechnie utartym opiniom, bywa przeceniane. Leki nasenne wprawdzie mogą łagodzić objawy, rzadko jednak zapewniają całkowite ustąpienie bezsenności, zwłaszcza gdy są stosowane bez oddziaływań psychologicznych.

Oddziaływania psychologiczne

Jednym z pierwszych kroków powinno być wdrożenie zasad higieny snu  (które omówiono w artykule „Zasady higieny snu – jak się wyspać bez tabletki nasennej” Zasady higieny snu – jak się wyspać bez tabletki nasennej.)

Skuteczną metodą leczenia bezsenności jest terapia poznawczo-behawioralna (CBT – w formie indywidualnej lub grupowej). W leczeniu chorych na przewlekłą bezsenność CBT jest równie skuteczna jak farmakoterapia. Korzystny wpływ tej metody CBT może się utrzymywać przez dłuższy czas po zakończeniu leczenia.

Celowość stosowania oddziaływań psychologicznych uzasadnia fakt, że czynniki psychiczne i behawioralne pełnią role predysponujące, wywołujące i podtrzymujące bezsenność. Istotną cechą tego zaburzenia są skojarzenia utrudniające zaśnięcie. Wiele osób opisuje występowanie „gonitwy myśli” w chwili, gdy próbują zasnąć. Powstaje błędne koło – im bardziej pacjent stara się zasnąć, tym bardziej jest niespokojny i tym trudniej jest mu zapaść w sen.

Metody terapeutyczne obejmują różnorodne techniki, takie jak ograniczanie snu lub kontrolę bodźców, a także restrukturyzację poznawczą. Ograniczanie snu (a ściślej – czasu spędzanego w łóżku) polega na dopasowaniu tego czasu do rzeczywistej długości snu pacjenta, najlepiej ocenionej za pomocą dzienniczka snu. Celem jest pogłębienie snu i zmniejszenie liczby wybudzeń. Czas spędzany w łóżku skraca się poprzez późniejsze kładzenie się spać, z utrzymaniem stałej pory wstania. Technika kontroli bodźców polega na wdrożeniu zaleceń, aby pacjent kładł się wieczorem do łóżka tylko wtedy, gdy czuje senność. Łóżko powinno służyć jedynie do snu i życia seksualnego, a nie do innych czynności (np. czytanie, oglądanie telewizji, jedzenie). Niemożność zaśnięcia lub przebudzenie w środku nocy (z towarzyszącym zdenerwowaniem i niepokojem) jest wskazaniem do opuszczenia łóżka i wyjścia do innego pomieszczenia. Powrót do sypialni powinien nastąpić dopiero, gdy ponownie pojawi się senność.

Farmakoterapia

Farmakoterapia bezsenności opiera się głównie na stosowaniu małych dawek leków przeciwdepresyjnych, które wywołują senność. Wymienia się tu trazodon, doksepinę, amitryptylinę, mianserynę i mirtrazapinę. W przypadku współwystępowania depresji korzystna może być agomelatyna. Mirtazapina bywa szczególnie skuteczna w zmniejszaniu nasilenia bezsenności u chorych na depresję.

Inne postępowanie może obejmować leki nasenne (zaleplon, zolpidem lub zopiklon), które powinny być stosowane raczej w sposób przerywany. Po 3-4 tygodniach leczenia należy je przyjmować tylko kilka razy w tygodniu. Zapobiega to wystąpieniu zjawiska tolerancji na leki nasenne i zmniejsza ryzyko fizycznego i psychicznego uzależnienia od nich.

Stosowanie leków nasennych (zaleplonu, zolpidemu i zopiklonu oraz krótko działających benzodiazepin [BDZ]) może wiązać się ze zjawiskiem senności następnego dnia. Z kolei zespół odstawienny charakteryzuje się wystąpieniem takich objawów jak: pobudzenie, bóle i zawroty głowy, drażliwość, zmęczenie, depersonalizacja oraz nadwrażliwość na hałas i bodźce wzrokowe. Mogą również wystąpić objawy somatyczne: nudności, wymioty, skurcze mięśni, nadmierna potliwość, osłabienie, bóle mięśni lub ich drżenie oraz ataksja. Objawy tego zespołu ustępują zwykle w ciągu kilku tygodni. W badaniach epidemiologicznych wykazano, że stosowanie BDZ lub zopiklonu wiąże się z większym ryzykiem wypadków drogowych. Ponadto stosowanie BDZ jest przeciwwskazane u osób starszych, ze względu na ich niekorzystny wpływ na pamięć i ryzyko upadków.

Wykazano, że melatonina o przedłużonym uwalnianiu wpływa korzystnie na jakość i ilość snu u osób starszych oraz u osób z bezsennością w przebiegu pracy zmianowej lub związanej z przekraczaniem stref czasu (jet lag). Nie wpływa ona na funkcje ruchowe ani na pamięć.

Obecnie dysponujemy coraz lepszą widzą na temat fizjologii snu oraz diagnostyki i leczenia bezsenności. Wiedza ta pozwala na coraz skuteczniejsze leczenie przewlekłej bezsenności.

Opracował lek. med Paweł Brudkiewicz

Przeczytaj również:
Fobia społeczna
lek. med. Paweł Brudkiewicz 24 kwietnia 2012

Fobia społeczna zwana także zespołem lęku społecznego lub lękiem społecznym, należy do najczęściej występujących zaburzeń psychicznych. W związku z jej znacznym... »